La Ley 100/93 fue revolucionaria. La proporción de la población con cobertura ordenada de servicios de salud pasó de menos de uno de cada cinco colombianos a casi la totalidad en todos los estamentos sociales, Estableció en la cadena de valor del servicio la participación de entidades para promover y prevenir, EPS, privadas y públicas, e instituciones para prestar servicios, IPS, cuyas ejecutorias de importancia están vigiladas por las EPS. El servicio se financia por el pago del Estado a la EPS a la que se vincula la población según el número de personas cobijadas, Unidad de Pago por Capitación, UPC; el pago se complementa con aportes en función del ingreso respectivo de los trabajadores formales, menos de la mitad de la población activa en la economía, y con reembolsos por servicios no cobijados en el plan nacional de salud.
El sistema ha tenido buen desempeño para el modesto ingreso por habitante del país, pero admite muchas mejoras. Así, la Superintendencia de Salud, que vigila a EPS e IPS, no ha sido eficaz en establecer el sistema de supervisión, y desacertada en gestión de entidades intervenidas. Se permitió número desmedido de EPS: deberían ser de tamaño tal que ofrecieran servicio en todo el territorio nacional, con centros de asistencia básica y gestión efectiva. Tampoco se estableció sistema único para registrar la historia clínica de cada persona, y así permitir a cualquier médico en el territorio nacional acceso a la información relevante para lo que deba enfrentar, con excepción de asuntos que requieren respeto a la intimidad.
En tercer lugar, se permitió la integración vertical para las EPS en IPS de alta complejidad, lo cual puede generar conflictos de interés. En cuarto lugar, la cobertura rural es pésima. También sorprende lo limitado de la telemedicina, que podría aumentar la eficacia con costos muy bajos. De otra parte, son insuficientes los servicios de prevención de enfermedades y promoción de salud; los atrasos en los pagos a las EPS las obligan a centrar atención en el reembolso. Para completar la lista, el servicio no debería discriminar entre trabajo formal e informal para efectos de canales y coberturas; pese al pronunciamiento de la Corte Constitucional, subsiste la especialización de EPS entre uno y otro, con atención diferente.
La obsesión del Gobierno actual contra la participación del sector privado en la cadena de valor lo llevó a que no se ajustara la UPC en 2023 y 2024 en proporción siquiera cercana a lo requerido para preservar la sostenibilidad del sistema, y a atrasar más los pagos. La propuesta gubernamental de reembolsar a las IPC por servicios prestados sin participación de las EPS no tendría control ni incentivo para prevenir y promover.
Más allá, el país debe entender la importancia de aumentar el ingreso por habitante para mejorar servicios solidarios. En el caso de la salud, el aumento en la expectativa de vida de la especie humana hoy implicará costo creciente y menos participación de los aportes de los trabajadores, porque la vida laboral crece menos que la vida de las personas. De otra parte, la tecnología también conlleva costos mayores. Es preciso pensar en grande, promover vidas mejor cuidadas, con mejor educación, infraestructura para actividades físicas convenientes, alimentación balanceada y atención a necesidades emocionales. La tarea es inmensa.
